Online schadeaangifte U kan hier uw schadegeval doorgeven. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en/of andere documenten te bezorgen. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Uw naam *Uw telefoonnummerUw adresAddress Line 1CityState / Province / RegionUw e-mail *Datum schadeSoort schade *---AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het nietContactnummerVerzekeringsmaatschappijBeschrijving van de schadeTegenpartij / derdenWerd een PV opgesteld?JaNeePV-nummer indien gekendAdemtest / bloedproef genomenJaNeeNiet van toepassingWie is er volgens u aansprakelijk?Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndereNaam en adres van uw herstellerGetuigen (naam + contactgegevens getuigen)Indien gekwetsten (naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letsels)Extra commentaarVerstuur
